お口の治療管理

お名前（＊）

歯磨きをするときは（＊）

起床後朝食後昼食後夕食後就寝前

歯磨き1回の時間は（＊）

1分未満1分程度2−3分4−5分5−10分11分以上

歯ブラシ以外の清掃用品は（＊）

フロス歯間ブラシその他

その他を選んだ方は具体的な清掃用品をご記入ください

喫煙習慣（＊）

吸っている吸っていない過去に吸っていた

1日の平均睡眠時間（＊）

5時間未満5−6時間7−8時間9−10時間11時間以上

習慣的飲料物（＊）

なしあり

「あり」を選んだ方は具体的な飲み物をご記入ください

間食（＊）

規則的にとっている不規則にとっているあまりしない

現在治療中ですか（＊）

いいえはい

「はい」を選んだ方は具体的な病名をご記入ください

心臓病肝炎糖尿病高血圧症その他

「その他」を選んだ方は具体的な病名をご記入ください

薬を飲んでいますか（＊）

飲んでいない飲んでいる

「飲んでいる」を選んだ方は具体的な薬名をご記入ください

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